Professionnel(le) qui réfère :



Organisme de provenance :



Téléphone du professionnel(le) :




Courriel du professionnel(le) :




Nom de l’élève :



Téléphone de l'élève :




Courriel de l'élève :




S.V.P. Faire parvenir la confirmation par voie électronique directement à l’élèveS.V.P. Faire parvenir la confirmation en copie conforme au professionnelS.V.P. Aviser le ou la professionnel(le) si l’élève d’un jour est absent

Programme d’études choisi :



Journées suggérées :

LundiMardiMercrediJeudiVendredi

Avant-midiAprès-midiJournée

Remarques/commentaires/suggestions :